保险理赔法定程序
保险事故发生后或者保险期限届满,被保险人或者受益人有权依照保险合同约定提出保险索赔请求,保险人有义务依照约定承担保险责任进行保险赔付。这样一个过程实务中称为保险理赔。理论上讲,保险索赔和保险理赔的程序可以由当事人自己约定。但鉴于实践中,保险合同的履行,争议和纠纷的发生主要集中在保险理赔阶段,且保险实务中关于保险理赔的状况不尽如人意,因此,法律有必要设定一些强制规则,以规范保险索赔和理赔行为。我国《保险法》对此主要设立了保险事故发生后及时通知的义务、提供保险事故有关材料的义务以及保险人及时核定和先予赔付的义务等强制性规则。
具体来说,当保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人首先应当及时通知保险人。法律未就“及时”做明确界定,一般体现为保险合同中载明的具体期限。如果投保人、被保险人或者受益人没有按照规定期限进行报案,要承担相应的不利后果,比如承担因此增加的额外的勘查费用、因迟延无法准确定损导致保险金的减少,严重的甚至导致保险金请求权的丧失。其次,投保人、被保险人或者受益人在进行索赔时,应当提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明或者资料。提供的材料不完整的,应当进行补充。如果没有正当理由而拒绝提供上述材料可能要承担不利的后果,保险合同一般会对此进行约定。
对保险人而言,在收到被保险人或者受益人的索赔请求后,应当及时做出核定,并将核定结果尽快通知被保险人或受益人。如果不属于保险责任,保险人应当向被保险人或受益人签发拒绝赔付的通知书。如果属于保险责任,合同有约定期限的,依照约定赔付保险金;没有约定,依法应当在达成理赔协议的10日内,履行保险金赔付义务。保险人不依法或依照约定履行保险赔付义务的,除保险金外,还应当承担损失赔偿责任。此外,根据保险法规定,保险人收到索赔请求和有关证明材料后60日内,核定属于保险责任,但具体赔付数额尚不能确定的,应当根据已有证明和材料可以确定的最低数额先予支付给被保险人或受益人。最终确定保险金赔付数额后,应当支付相应的差额。这就是保险人先予赔付的法定义务。这个规则是为尽快弥补保险事故发生造成的损失,最大限度的保护被保险人利益。
【相关依据】
中华人民共和国海商法[19921107]
第二百三十六条 一旦保险事故发生,被保险人应当立即通知保险人,并采取必要的合理措施,防止或者减少损失。被保险人收到保险人发出的有关采取防止或者减少损失的合理措施的特别通知的,应当按照保险人通知的要求处理。
对于被保险人违反前款规定所造成的扩大的损失,保险人不负赔偿责任。
(相关资料: 裁判文书1篇 相关论文1篇 实务指南)
第二百三十七条 发生保险事故造成损失后,保险人应当及时向被保险人支付保
险赔偿.
(相关资料: 案例1篇 裁判文书9篇 相关论文1篇 实务指南)
第二百五十一条 保险事故发生后,保险人向被保险人支付保险赔偿前,可以要求被保险人提供与确认保险事故性质和损失程度有关的证明和资料。
(相关资料: 相关论文1篇 实务指南)
中华人民共和国保险法(2002年修正)[20021028]
第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人,投保人可以为被保险人。
受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人,投保人、被保险人可以为受益人。
(相关资料: 裁判文书2篇 修订沿革 条文释义 相关论文7篇 实务指南)
第二十三条 保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。
(相关资料: 裁判文书5篇 修订沿革 条文释义 相关论文2篇 实务指南)
第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。
(相关资料: 裁判文书7篇 修订沿革 条文释义 相关论文1篇 实务指南)
第二十五条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
(相关资料: 修订沿革 条文释义 相关论文1篇 实务指南)
第二十六条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
(相关资料: 地方法规1篇 修订沿革 条文释义 相关论文2篇 实务指南)